Gastkommentar: Ao.Univ.-Prof. Engelbert Theurl: QALY – Die neue Recheneinheit für das Gesundheitswesen?

„Only in God we trust, anybody else has to present data.” So lautet salopp formuliert das CREDO der Proponenten einer Evidence-Based Medicine (EBM). Ob und an welchen „übernatürlichen“ Gott diese Menschen glauben, ist in diesem Zitat sekundär, offensichtlich misstrauen sie aber den „Göttern in Weiß“. Aber im Ernst: Obiges Zitat drückt pointiert einen wichtigen Paradigmenwechsel in der Steuerung des Gesundheitswesens aus.

Organisationstheoretisch gilt das Gesundheitswesen als Paradebeispiel für ein gesellschaftliches Subsystem, das auf professioneller Selbststeuerung beruht. Diese ist in den letzten Jahren teilweise durch Einrichtungen der externen wissenschaftlichen Evaluierung (EBM) substituiert worden. Konkret bedeutet dies beispielsweise, dass die Verantwortlichen in Gesundheitssystemen immer stärker dazu übergehen, die Einführung neuer medizinischer Technologien an den Nachweis der wissenschaftlich dokumentierten Wirksamkeit in einem gesellschaftlichen Sinne zu knüpfen. So sieht das soeben in Deutschland in Kraft getretene Wettbewerbs-Stärkungsgesetz den Aufbau eines Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit vor, das die Aufgabe hat, das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu evaluieren. Deutschland folgt damit Vorbildern, die in den direktstaatlich gesteuerten Gesundheitssystemen Alltagspraxis sind.

Ökonomische Evaluationsstudien im Gesundheitswesen sind ein rasch wachsendes Business. Gemeinsam ist diesen Studien, dass sie einen Output/Inputvergleich von medizinischen Interventionen vornehmen. Die Methoden unterscheiden sich im Wesentlichen in der Art der Outputerfassung. Ein Großteil der vorgelegten Studien misst den Output von Gesundheitseinrichtungen nur mit Hilfe physischer Größen wie gesteigerte Lebenserwartung, reduzierte Krankenstandstage, bzw. klinische Indikatoren. Diese Indikatoren haben den Vorteil, dass sie leicht verfügbar sind. Andererseits messen sie nur bestimmte Dimensionen von Gesundheit, blenden den Faktor „Qualität“ weitgehend aus und lassen daher Vergleiche zwischen verschiedenen Therapien nur sehr beschränkt zu. Eine monetäre Bewertung des Outputs von Gesundheitseinrichtungen stößt vor allem bei den nichtökonomischen Gesundheitswissenschaften auf starke Ablehnung. Die Evaluationsforschung hat daher nach einem Indikator gesucht, der Gesundheit nicht monetär misst, aber trotzdem eindimensional ist und daher breite Therapievergleiche zulässt.

Das heute dominierende Konzept ist dabei das QALY (quality adjusted life year). Ein QALY erhält man, indem man die Zahl der Lebensjahre mit einem Gewicht multipliziert, dass die Qualität der Jahre (=den Nutzen aus dem Gesundheitszustand) reflektieren soll. Das QALY-Konzept ist ein präferenzbasiertes Maß und baut daher nicht auf den Einschätzungen von Experten, sondern auf den Einschätzungen von Betroffenen (Patienten, potentielle Patienten) auf. Das Konzept ist eindeutig utilitaristisch geprägt. Es beruht auf einer Reihe von weit reichenden normativen Festlegungen, die in der Literatur auch kontrovers diskutiert werden. So wird angenommen, dass die relative Einschätzung von Qualität und Zeit sich im Lebensverlauf nicht verändert. Andere Faktoren, die den individuellen Nutzen von Individuen bestimmen wie z.B. das Einkommen oder der Konsum bleiben unberücksichtigt.

Mittlerweile existieren international akkordierte Standards über den „state of the art“ bei der Durchführung solcher Studien. Der Vorteil des QALY-Konzepts liegt darin, dass es den Output eindimensional als „qualitätsbereinigte Zeit“ misst, grundsätzlich also den angestrebten Vergleich unterschiedlicher Krankheitsbilder zulässt. Die Tatsache, dass Output und Input in unterschiedlichen Dimensionen gemessen werden, schränkt allerdings den Anwendungsbereich dieses Konzept deutlich ein. Das Konzept eignet sich dazu neue medizinische Technologien nach einem bestimmten Kriterium (z.B. Maximierung der gesunden Lebenszeit) in eine konsistente Ordnung zu bringen, es sagt aber nichts darüber aus, ob diese neuen Therapien insgesamt besser sind als der Status quo. Dies bleibt der gesundheitspolitischen Entscheidungsfindung vorbehalten. Es ist daher äußerst umstritten, wenn Zulassungsbehörden im Gesundheitswesen (z.B. UK) verstärkt dazu übergehen, die öffentliche Finanzierung neuer Technologien im Gesundheitswesen an gewisse Schwellenwerte von Kosten/Effektivitätsrelationen zu binden. Eine solche Vorgangsweise erscheint nur dann sinnvoll, wenn die Schwellenwerte keine Automatik darstellen, sondern den spezifischen Bedingungen (z.B. den vorgegebenen Budgets) angepasst sind.

Was ist für die Zukunft des QALY-Konzepts zu erwarten? Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass Gesundheitseinrichtungen in den Industriestaaten auch in Zukunft in einem hohen Ausmaß öffentlich finanziert werden. Die Schere zwischen dem medizinisch-sinnvoll Machbaren und der gesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft dafür wird sich weiter öffnen und damit den Mittelverteilungskonflikt im Gesundheitswesen verschärfen. Die Gesundheitspolitik wird also vermehrt der Unterstützung durch wissenschaftliche Evaluationsinstrumente bedürfen.

Trotz der oben erwähnten Einschränkungen erscheint das QALY-Konzept als der sinnvolle Weg der Outputmessung im Gesundheitswesen zu dem derzeit keine Alternative in Sicht ist. Vordringlich erscheint es, die Studiendesigns national und international zu standardisieren, Studienergebnisse international zu vernetzen, die Studienergebnisse mit der Versorgungsrealität in Übereinstimmung zu bringen, die „Interpretation“ solcher Studien in medizinischen Ausbildungskonzepten zu berücksichtigen und Wege für eine sinnvolle Kommunikation von Evaluierungsergebnissen an die Gesundheitspolitik zu finden.

Wissenschaftliche Evaluation im Gesundheitswesen sollte sich aber im eigenen Interesse ihrer Grenzen deutlich bewusst sein. Eine flächendeckende ökonomische Evaluierung im Gesundheitswesen ist weder realistisch noch wünschenswert. Methodisch saubere Studien sind teuer. Der rasante medizinisch-technologische Wandel zwingt zur Fokussierung auf ausgewählte Bereiche. Studienergebnisse sind zudem international nur bedingt übertragbar. Dazu kommt, dass dezentrales bzw. idiosynkratisches Wissen und Erfahrungen z.B. von ÄrztInnen und PflegerInnen in die wissenschaftliche Evaluierung nur bedingt integrierbar, aber unverzichtbare Bestandteile der Steuerung jedes Gesundheitswesens sind. Die Kunst der Gesundheitspolitik wird darin bestehen, im Rahmen der Entscheidungsfindung Ergebnisse aus der externen Evaluation mit diesem Wissen zu kombinieren.